Small Fiber Neuropathie (SFN)
Die Small Fiber Neuropathie (SFN) ist eine Erkrankung der kleinen peripheren Nervenfasern, vor allem unmyelinisierter C Fasern und dünn myelinisierter A delta Fasern. Diese Fasern vermitteln Schmerz, Temperatur und Juckreiz sowie wichtige autonome Funktionen (Schweissregulation, Mikrozirkulation, Herz Kreislauf Reflexe, Teile gastrointestinaler Regulation). Eine SFN kann deshalb sowohl neuropathische Schmerzen als auch Dysautonomie verursachen. Routinemässige Nervenleituntersuchungen sind häufig unauffällig, weil sie vorwiegend grosse Fasern messen.
Bei ME/»CFS» finden sich häufig Symptome, die zu SFN passen (brennende Schmerzen, Allodynie, Parästhesien, Orthostaseintoleranz, POTS ähnliche Symptomatik, Temperatur und Schweissstörungen, gastrointestinale Dysfunktion). Die Evidenzlage spricht dafür, dass bei einem Teil der Betroffenen mit postinfektiösen Syndromen inklusive ME/»CFS» und Post Covid small fiber Auffälligkeiten objektivierbar sind, jedoch nicht bei allen (abhängig von Methodik und Subgruppen).
Anatomie
Kleine Fasern und ihre Funktionen
C Fasern: unmyelinisiert, langsam, vermitteln brennenden Schmerz, Juckreiz, autonome Signale
A delta Fasern: dünn myelinisiert, schneller, vermitteln stechenden Schmerz und Kälte
Diese Fasern enden in der Epidermis, in Blutgefässen und Schweissdrüsen sowie in viszeralen Strukturen. Daher sind sensorische und autonome Symptome gleichermassen plausibel.
Längenabhängige versus nicht längenabhängige SFN
Längenabhängig: distal symmetrisch, Füsse zuerst
Nicht längenabhängig: patchy, proximal, asymmetrisch, multifokal
Nicht längenabhängige Muster sind diagnostisch wichtig, weil eine rein distale Teststrategie solche Formen eher übersieht.
Klinik der SFN
Sensorische Symptome
Typisch:
Brennen, Stechen, Elektrisieren
Allodynie, Hyperalgesie
Parästhesien und Dysästhesien
schmerzhafter Juckreiz
Temperaturverlust oder Temperaturüberempfindlichkeit
Untersuchung:
Hypästhesie für Schmerz und Temperatur möglich
Berührungsallodynie möglich
Vibrationssinn, Lageempfinden und Reflexe oft erhalten (grosse Fasern nicht primär betroffen)
Diagnostischer Fallstrick: Unauffällige Neurographie schliesst SFN nicht aus.
Autonome Symptome
Möglich sind:
Orthostaseintoleranz, Palpitationen, präsynkopale Beschwerden
Schweissstörungen (zu viel oder zu wenig)
vasomotorische Dysregulation (akrale Kälte, Farbwechsel, Livido)
gastrointestinale Dysfunktion (Übelkeit, frühe Sättigung, Motilitätsstörungen)
Blasen und Sexualfunktion, Pupillenreaktionen
Relevanz für ME CFS Phänotypen
Bei ME CFS treten häufig Schmerz und Dysautonomie Cluster auf, die zu SFN passen. Gleichzeitig erklärt SFN nicht automatisch post exertional malaise oder das gesamte ME/»CFS» Syndrom. Die Stärke des SFN Konzepts liegt in der Subgruppenbildung und der Chance, objektivierbare und behandelbare Anteile zu identifizieren.
Ätiologie und Pathophysiologie
Häufige Ursachenfelder
SFN ist ein Syndrom mit vielen Ursachen. Der wichtigste Schritt ist, behandelbare Ursachen zu suchen:
Glukosestoffwechselstörung (Diabetes, Prädiabetes)
Autoimmun und inflammatorische Erkrankungen
postinfektiöse Konstellationen
toxisch oder medikamentös
hereditär
idiopathisch nach Ausschluss
Devigili et al. betonen bereits 2008 die ätiologische Breite und die diagnostische Schwierigkeit durch fehlende Routine Elektrodiagnostik.
Hereditäre Schmerzsyndrome und SFN ähnliche Phänotypen können durch Natriumkanalvarianten (zum Beispiel SCN9A) mitbedingt sein. Bei frühem Beginn, Familienanamnese, anfallsartigen Schmerzen oder stark hitzegetriggerten Schmerzbildern sollte dies erwogen werden. (GeneReviews Überblick zu SCN9A assoziierten neuropathischen Schmerzsyndromen)
Diagnostik
Diagnostische Grundlagen
Robuste SFN Diagnostik stützt sich idealerweise auf:
passende Symptome und klinisches Muster
objektive Funktionshinweise
strukturellen Nachweis
Die diagnostischen Kriterienarbeit in Brain (2008) ist hier zentral.
Hautbiopsie und intraepidermale Nervenfaserdichte
Die Hautbiopsie mit Messung der intraepidermalen Nervenfaserdichte ist ein zentraler strukturdiagnostischer Test. Die EFNS PNS Leitlinie beschreibt Indikationen, Durchführung und Interpretation.
Wesentliche Praxisaspekte:
Interpretation nur mit geeigneten Normwerten (alters und geschlechtsabhängig)
bei Verdacht auf nicht längenabhängige SFN ist eine Kombination aus distaler und proximaler Entnahme oft sinnvoll
normaler Befund schliesst SFN nicht sicher aus (frühe Stadien, funktionelle Störungen, patchy Verteilung)
Quantitative Sensory Testing und weitere Funktionsverfahren
QST (Wärme Kälte Detektion, Schmerzschwellen) kann small fiber Dysfunktion abbilden, ist aber kooperations- und tagesformabhängig. Als Einzeltest nicht beweisend, aber in Kombination sehr nützlich. Eine methodenvergleichende Studie von V. Fabry et al. im Jahr 2020 zeigt, dass verschiedene Verfahren unterschiedliche Aspekte abbilden und die Kombination diagnostisch wertvoll ist.
Autonome Testung
Bei autonomer Symptomatik je nach Verfügbarkeit:
sudomotorische Testung (zum Beispiel QSART basierte Verfahren)
kardiovaskuläre Reflex Tests
Kipptisch oder standardisierter Steh Test bei Orthostaseintoleranz und POTS Verdacht
Corneal Confocal Microscopy als nicht invasiver Biomarker
CCM wird als nicht invasiver Ansatz zur Abbildung kleiner Nervenfasern diskutiert und in der Neuropathiediagnostik breit beforscht. (Hier ist die Integration in die Routine regional unterschiedlich; Wir ordnen CCM als optionale, aber vielversprechende Ergänzung ein)
Standardisierte Symptom und Verlaufserfassung
Für Praxis und Forschung sind standardisierte Instrumente hilfreich:
DN4 zur Erfassung neuropathischer Schmerzcharakteristika (Entwicklung und Validierung in Pain)
COMPASS 31 zur Erfassung autonomer Symptomlast, extern validiert auch in Kohorten mit small fiber Polyneuropathie
Differenzialdiagnostik
Wichtige Differenzialdiagnosen und häufige Überlappungen:
Large fiber Polyneuropathie, Radikulopathie, Myelopathie
Erythromelalgie und Kanalopathien
zentrale Schmerzverarbeitung und zentrale Sensitivierung (kann koexistieren)
endokrin metabolische Ursachen und Mangelzustände
toxische und medikamentöse Ursachen
Vorsicht: SFN Befunde dürfen weder als universelle Erklärung von ME/»CFS» missverstanden werden noch darf neuropathische und autonome Symptomatik reflexartig psychogen interpretiert werden.
Eine Publikation in European Journal of Neurology (2025) fokussiert SFN im Post Covid Kontext und bei ME/"CFS", inklusive klinischer Relevanz und diagnostischer Herausforderungen. Praktische Konsequenz: SFN ist wahrscheinlich für eine Subgruppe relevant, daher lohnt sich gezielte Diagnostik bei passenden Symptomen.
Praxisalgorithmus für ME/"CFS" mit Verdacht auf SFN
Wann besonders abklären
Brennen, Allodynie, klare Parästhesien
Temperaturstörung (Überempfindlichkeit oder Verlust)
Schweissstörung, akrale vasomotorische Symptome
Orthostaseintoleranz oder POTS Verdacht
gastrointestinal autonome Beschwerden plus neuropathische Symptome
patchy oder proximaler Verlauf, postinfektiöser Beginn
Basisabklärung behandelbarer Ursachen (Beispiele)
Glukosestoffwechsel: HbA1c, Nüchtern Glukose, je nach Kontext oGTT
Vitamin B12, Folat, weitere Mangelzustände nach Klinik
Schilddrüse
Nieren und Leberwerte
Entzündungs und Autoimmunmarker bei klinischem Verdacht
Medikamenten, Alkohol und Toxin Anamnese
Familienanamnese bei Verdacht auf hereditäre Ursachen
Second line Diagnostik
Hautbiopsie nach Leitlinie
QST und weitere Funktionsverfahren nach Bedarf
autonome Diagnostik bei dysautonomen Beschwerden
ME/"CFS" kompatible Therapie
Grundprinzipienv
Ursache behandeln, wenn identifizierbar
Symptome behandeln (Schmerz, Dysautonomie, Schlaf)
Nebenwirkungen minimieren (Sedation, Orthostase, kognitive Effekte)
pacingorientiertes Vorgehen bei ME/»CFS»
Neuropathische Schmerztherapie
Als evidenzbasierte Grundlage gelten systematische Übersichten und Empfehlungen zur Pharmakotherapie neuropathischer Schmerzen. NeuPSIG basierte Empfehlungen (Lancet Neurology 2015) sind eine zentrale Referenz.
Typische Erstlinienoptionen:
trizyklische Antidepressiva
SNRI (zum Beispiel Duloxetin)
Gabapentin oder Pregabalin
Bei ME/»CFS» besonders wichtig:
sehr langsame Aufdosierung!
Monitor von Blutdruck und Puls (Dysautonomie)
sorgfältige Abwägung bei kognitiven Nebenwirkungen
Autonome Symptome
Autonome Beschwerden sollten gezielt abgeklärt und dann stufenweise behandelt werden, primär mit schonenden Massnahmen und individuell ausgewählter Medikation. Der konkrete Dysautonomie Therapieplan ist abhängig von Befunden (zum Beispiel POTS).
Immuntherapie (IVIG)
Eine randomisierte kontrollierte Studie von M.Geerts et al. aus dem Jahr 2021 zeigte, dass IVIG bei schmerzhafter idiopathischer SFN keinen signifikanten Effekt auf Schmerz hatte.
Daraus folgt für die Praxis:
IVIG ist keine Standardtherapie für SFN
falls überhaupt, dann nur bei gut begründeter Subgruppenannahme, nach strenger Differentialdiagnostik und in spezialisierten Zentren mit objektivierbaren Verlaufsparametern
Monitoring und Verlauf
Klinische Verlaufsparameter
Schmerzintensität und Schmerzqualität
Ausdehnung sensibler Störungen
autonome Symptomlast
Alltagsfunktion und Belastbarkeit (ME CFS pacing kompatibel)
Objektive Verlaufskontrolle
Wiederholung der Hautbiopsie ist möglich, aber invasiv
Funktionsverfahren können Verlauf abbilden, sind aber tagesformabhängig
Pädiatrische und jugendliche Aspekte
SFN kann auch bei Kindern und Jugendlichen auftreten und wird dort häufig übersehen. Hinweise sind brennende Extremitätenschmerzen, autonome Beschwerden, Schlafstörung und erhebliche Einschränkung bei oft unauffälliger Standardneurologie. Bei jugendlichem ME/»CFS» mit dominierenden Schmerz und Orthostase Symptomen kann eine SFN Abklärung bei passendem Phänotyp sinnvoll sein.
Fallstricke und Qualitätsmerkmale guter Versorgung
Diagnostisch
normale Neurographie wird fälschlich als Ausschluss gewertet
Single Test Denken statt multimodaler Beurteilung
nicht längenabhängige Muster werden übersehen
unspezifische Laborbefunde werden überinterpretiert
Therapeutisch
zu schnelle Aufdosierung (besonders bei ME/»CFS»)
Nebenwirkungen auf Kreislauf und Kognition werden unterschätzt
Immuntherapie ohne klare Indikation trotz negativer RCT Daten in idiopathischer SFN
fehlende Reevaluation bei Therapieversagen
Quellenverzeichnis
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Joint Task Force of the EFNS and the PNS. Guideline on the use of skin biopsy in the diagnosis of small fiber neuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2010.
Devigili G, Tugnoli V, Penza P, et al. The diagnostic criteria for small fibre neuropathy: from symptoms to neuropathology. Brain. 2008.
Devigili G, et al. Diagnostic criteria for small fibre neuropathy in clinical practice. Neurology. 2019.
Fabry V, Gerdelat A, Acket B, et al. Which Method for Diagnosing Small Fiber Neuropathy? Front Neurol. 2020.
Geerts M, et al. Intravenous Immunoglobulin Therapy in Patients With Painful Idiopathic Small Fiber Neuropathy: randomized controlled trial. Neurology. 2021.
ClinicalTrials.gov. NCT02637700 Intravenous Immunoglobulin Therapy for Idiopathic Small Fiber Neuropathy.
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Finnerup NB, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta analysis. Lancet Neurol. 2015.
Finnerup NB, et al. Lancet Neurol full text version of NeuPSIG recommendations. 2015.